Ainda sobre o parto vaginal e a cesareana

Ainda sobre o parto vaginal e a cesareana


É interessante observar esse texto científico sobre o assunto.

Os estudos sugerem que a asfixia intraparto e, em conseqüência, a morbimortalidade fetal e neonatal se devem a falhas em reconhecer o risco de sofrimento fetal e atuar de modo apropriado e em tempo hábil, o que exigiria adequada monitorização do batimento cardíaco fetal, avaliação do peso fetal e da idade gestacional, observação da quantidade e tipo de líquido amniótico, acompanhamento da duração e eficácia do trabalho de parto ^{25 30 61 62 63 64 65 66 67}. Gemelaridade, crescimento intra-uterino retardado, apresentação fetal anômala, distorcia, segundo período do trabalho de parto prolongado, oligoâmnio, presença de mecônio no líquido amniótico, corioaminionite, amniorrexe prematura são algumas condições identificáveis no período intraparto que aumentam o risco de mau prognóstico neonatal^{3 67 68}. Nessas condições, o parto deve ser realizado em unidade capaz de oferecer monitoramento intraparto com cardiotocografia e, pelo risco aumentado de asfixia intraparto, é preciso ser mais tolerante quanto à realização de cesárea ^{15 37 45 47 51 66 69}.

Em uma recente revisão de literatura, Hankins e colaboradores[G1] , com o objetivo de determinar o impacto sobre a morbimortalidade neonatal se fosse permitido às mães optarem por realizar cesárea eletiva às 39 semanas de gestação, apresentou resultados estarrecedores, que comprometem a prática e a cultura obstétrica atual; por exemplo, estimou que a cesárea em mulheres nessa idade gestacional, antes de entrarem em trabalho de parto, reduziria em 80% as ocorrências de encefalopatia moderada ou grave, o que, apenas nos Estados Unidos, evitaria 9.462 novos casos por ano ⁷⁰[G2] . Nesse sentido, Liston e colaboradores analisando 147.100 nascimentos no Canadá, revelaram que a cesárea em gestação a termo diminuiu em 66% os traumatismos fetais maiores (uma ou mais fraturas, paralisias, hemorragia intraventricular) e, em 20%, os menores, como os cefalohematomas⁷¹[G3] .

Em contrapartida, um dos mais significativos estudos de coorte prospectivo, realizado por Kola°s[G4]  e colaboradores, avaliando 18.653 partos na Noruega, revelou que a cesariana planejada resultou em risco duas vezes maior para internação em UTI neonatal, principalmente por problemas respiratórios neonatais, comparado ao parto vaginal planejado, mesmo quando ajustado para a diferença de idade gestacional e que tais problemas respiratórios neonatais são mais comuns quando a cesariana é realizada antes do início do trabalho de parto⁷²[G5] . Tais achados sugerem que uma política arbitrária de cesárea eletiva poderia acarretar um risco maior de morbidade neonatal iatrogênica e aumento do custo hospitalar. Por outro lado, esse estudo não foi estatisticamente significativo para avaliar as repercussões neurológicas e revelou que, para bebês com idade gestacional ≥ 39 semanas, não houve, para os problemas respiratórios, diferenças nos resultados entre cesárea e parto normal; também conclui que em muitas situações o estresse do parto vaginal, para as crianças, é muito superior, o que imporia uma cesárea eletiva com mais presteza.

Do lado materno, conforme um grande estudo de base populacional realizado por Liu e colaboradores no Canadá, comparando a cesárea planejada com o parto normal, revelou taxas globais de morbidade materna grave de 27,3 e 9,0 por cada 1000 partos, respectivamente; com risco relativo maior, para as que fizeram cesarianas, de parada cardíaca materna, troboembolismo, histerectomia e infecção puerperal⁷³[G6] . Contudo o risco absoluto para as morbidades graves foi baixo, por exemplo, para a parada cardíaca, o aumento com a cesárea planejada foi de 1,6 por 1000 partos. A diferença da taxa de morte hospitalar entre os dois grupos não foi significativa.

Levando em conta as taxas adequadas de cesárea em nível populacional, Lawn e colaboradores em um estudo que incluiu 193 países⁶⁰[G7] , após classificá-los em 5 categorias por taxa de mortalidade neonatal, o grupo de mortalidade neonatal muito baixa (≤ 5) teve uma taxa média de cesárea de 17% e o grupo mortalidade com muito alta (>45) teve uma taxa média de apenas 3%. Contudo, o que se verifica na literatura é que, mesmo com taxas de cesárea maiores de 20%, nenhuma associação foi observada entre as taxas de cesáreas de países de alta renda e a mortalidade neonatal ou materna. No entanto, o mesmo não acontece com países pobres, pelo contrário, uma taxa maior de cesárea melhora os resultados maternos e neonatais, sendo os resultados piores quando a taxa se encontra abaixo de 10% ⁴⁹[G8] . Evidentemente que o aumento de cesáreas tem um custo financeiro, por exemplo, um levantamento realizado em maternidades européias revela que, em média, os custos da cesárea são duas a três vezes maiores do que os do parto normal cefálico, o que, em situação de limitados recursos, obriga à utilização dos melhores critérios na sua eleição⁷²[G9] .

---

 [G1]Gary D. V. Hankins, Shannon M. Clark, and Mary B. Munn. Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Semin Perinatol. 2006 Oct;30(5):276-87.

 [G2]Gary D. V. Hankins, Shannon M. Clark, and Mary B. Munn. Cesarean section on request at 39 weeks: impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy, and intrauterine fetal demise. Semin Perinatol. 2006 Oct;30(5):276-87.

 [G3]F A Liston, V M Allen, C M O’Connell and K A Jangaard. Neonatal outcomes with caesarean delivery at term. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176–F182.

1.  

 [G4]Toril Kola°s, Ola D. Saugstad, Anne K. Daltveit, Stein T. Nilsen, Pa°l Øian. Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term: Comparison of newborn infant outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 1538–43.

 [G5]Toril Kola°s, Ola D. Saugstad, Anne K. Daltveit, Stein T. Nilsen, Pa°l Øian. Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term: Comparison of newborn infant outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 1538–43.

 [G6]Shiliang Liu, Robert M. Liston, K.S. Joseph, Maureen Heaman, Reg Sauve, Michael S. Kramer. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ • February 13, 2007 • 176(4).

2.       [G7]Joy E. Lawn, Mary Kinney, Anne CC Lee, Mickey Chopra, France Donnay, Vinod K. Paul, Zulfiqar A. Bhutta, Massee Bateman, Gary L. Darmstadt. Reducing intrapartum-related deaths and disability: Can the health system deliver? International Journal of Gynecology and Obstetrics 107 (2009) S123–S142.

 [G8]Althabe F, Sosa C, Belizán JM, Gibbons L, Jacquerioz F, Bergel E. Cesarean Section Rates and Maternal and Neonatal Mortality in Low-, Medium-, and High-Income Countries: An Ecological Study. Birth. 2006 Dec;33(4):270-7

 [G9]RCOG. Clinical Guideline - Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London, 2004.